Teilnahme-Kontaktformular Hinweis:Felder mit „*“ sind Pflichtfelder Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameMeine Situation in Bezug auf Parkinson *Ich bin selbst Parkinson-Betroffene/rIch bin Partner eines/r Parkinson-BetroffenenIch bin nicht betroffen, aber interessiere mich für diese KrankheitSonstigesParkinson-Betroffene/r seit *Datum der Parkinson-DiagnoseGeburtsdatum (nur Direkt-Betroffene/r)TT – MM – JJJJTelefon (Direkt-Betroffene/r und/ oder Angehöriger/Partner) *Festnetz-Telefon / MobiltelefonE-Mail (Direkt-Betroffene/r und/oder Angehöriger/Partner) *E-Mail AdresseWohnort (Direkt-Betroffene/r und/ oder Angehöriger/Partner)PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr.BetreffBetreff / Thema meiner NachrichtKommentar oder Nachricht *Nachricht an die Parkinson Selbsthilfegruppe (SHG) Schwäbisch GmündBerufstätig (Direkt-Betroffene/r)janeinMeine häusliche Lebenssituation (Direkt-Betroffene/r)Ich lebe alleineIch komme ohne fremde Hilfe zurechtIch lebe mit einer anderen Person zusammenIch nehme regelmäßig fremde Hilfe in AnspruchIch benötige regelmäßige Hilfe und suche derzeit nach UnterstützungMeine Gehfähigkeit (Direkt-Betroffene/r) *selbständig gehfähig ohne fremde Hilfeselbständig gehfähig mit Rollatorselbständig mobil mit Rollstuhlmobil mit Rollstuhl und BegleitpersonMeine Haupt-Symptome (Beschwerden) (Direkt-Betroffene/r) *Zittern (Tremor)verlangsamte Bewegungen (Bradykinese)Muskelversteifung (Rigor)Gleichgewichts- / Gehprobleme (Posturale Instabilität)undeutliches Sprechen (Hypokinetische Dysarthrie, Hypophonie)„eingefrorene“ Gesichtszüge (Hypomimie)Schwierigkeiten beim Schlucken (neurogene Dysphagie)unkontrollierte, schnelle Bewegungen (Dyskinesien)Meine derzeit regelmäßigen Therapien (Direkt-Betroffene/r) *PhysiotherapieErgotherapieLogopädieNeuropsychologie (z.B. Schlafstörungen)Multimodale Komplexbehandlung (stationär)Gerätegestützte Therapien, denen ich mich bereits unterzogen habe (Direkt-Betroffene/r)Tiefe Hirnstimulation (THS)Levodopa Infusion (intestinal oder subkutan)Apomorphin-Pumpe (subkutan)fokussierter UltraschallMeine Freizeitaktivitäten (aktiv>passiv = top>down) (Direkt-Betroffene/r)Lesen / FernsehenSingenBastelnMusikinstrument spielenLeichte Spaziergänge, ca. ½ Std.gymnastische Übungen zuhauselängere Wanderungen, ca. 2 Std.TischtennisSchwimmenTanzenFitness Studio Kardio-TrainingFitness-Studio Kraft-TrainingMeine Kommunikationsmöglichkeiten (Direkt-Betroffene/r) *Ich verfüge über einen eigenen Computer (Desktop PC, Laptop, Tablet, Smartphone) mit InternetzugangIch kann selbständig E-Mails empfangen und versendenIch kann den Computer von Angehörigen / Bekannten mitbenutzenIch kann mit Videokonferenz-Software umgehen (evtl. ersatzweise für Präsenz-Treffen vor Ort)TEAMSZOOMSonstigeMeine Wunsch-Wochentage für die Gruppentreffen (Direkt-Betroffene/r und/oder Angehöriger/Partner) *Montag, spätnachmittag / früher AbendDienstag, spätnachmittag / früher AbendMittwoch, spätnachmittag / früher AbendDonnerstag, spätnachmittag / früher AbendFreitag, spätnachmittag / früher AbendInformationen per-E-Mail erhalten (Direkt-Betroffene/r und/ oder Angehöriger/Partner) *ja, ich möchte über wichtige Neuigkeiten (Termine u.ä.) informiert werden derzeit Videokonferenz-Software mit Datenschutzrechtliche Bestimmungen (Direkt-Betroffene/r und/ oder Angehöriger/Partner) *Ich habe die Bestimmungen auf www.bindner.de zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.Absenden
